4步法教你学会神经源性直立性低血压的诊治

文章来源:脑动脉供血不足   发布时间:2020-5-7 8:46:08   点击数:
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直立性低血压(OH)是神经内科一种常见的症状,但其原因不仅仅是神经源性的,还可能包括许多非神经源性的病因。近期,来自哈佛医学院Christopher教授等人撰写了一份有关神经源性直立性低血压(nOH)的指南,发表在近期的JNeurol杂志中。该指南从临床实际出发,回答了如何筛查、评估、诊断和治疗nOH的种种问题,堪称是手把手实践教程。

OH和nOH的定义

OH的定义:改变体位为站立位3分钟内,收缩压持续下降至少20mmHg(高血压患者为30mmHg)或舒张压下降至少10mmHg。

nOH是OH其中的一种类型,是由于自主神经系统受损所致。nOH的症状包括:(1)常见症状:体位性性头晕或眩晕,黒矇,跌倒或晕厥发作;(2)少见症状:体位性认知障碍,迟钝,全身虚弱,颈肩部疼痛(坐位或平躺时消失)。

Step1:如何筛查nOH?

指南推荐对如下5类患者进行OH的筛查,因为这些患者发生OH的风险高于正常人群。包括:

1.患者疑似或确诊为以下与自主神经功能障碍相关的疾病,包括:帕金森病(PD)、多系统萎缩(MSA)、单纯自主神经功能障碍(PAF)或者路易体痴呆(DLB);

2.患者主诉有不明原因的跌倒或曾有晕厥发作;

3.患者已诊断为与自主神经功能障碍相关的周围神经病,如糖尿病、淀粉样变性、HIV等;

4.患者年龄≥70岁,身体虚弱或者服用多种药物;

5.患者出现体位性眩晕或者各种只有在站立时才有的非特异性症状。

针对上述5类患者人群,可以采用如下10道问题进行筛查。如果患者有1道及以上问题回答为「是」的话,则被认为是OH的高危人群,需要进行进一步评估。这10道问题包括:

1.您近期是否有过晕厥/晕倒发生?

2.您在起身站立时是否感觉眩晕或头晕?

3.当您站立时是否有视物不清?

4.当您站立时是否感觉呼吸困难?

5.当您站立时是否感觉下肢酸软或无力?

6.当您站立时是否感觉颈部疼痛?

7.当您坐着或平躺时这些症状是否都会改善或消失?

8.这些症状在早上或吃饭后是否会加重?

9.您最近是否发生过跌倒?

10.您有没有其他症状是您在站着时出现,或站起后3-5分钟内出现,但坐着或平躺时消失?

Step2:对上述筛查阳性的患者进行诊断性评估

指南推荐对上述筛查阳性的患者进行进一步评估,以明确nOH的诊断。诊断评估流程见下图:

表1常见能引起OH或加重nOH的药物

表2对出现OH或nOH的患者进行的初始检查推荐

Step3:对nOH的严重程度进行分级

按照如下的标准对nOH的严重程度进行分级。1~2级的患者无需转诊,而3~4级患者建议转诊至有治疗经验的专科医生处进行治疗。

1级:症状发作不频繁,站立时间不受限,且为轻度OH(卧立位SBP相差20~30mmHg);

2级:站立时间≥5min,不受限;且卧立位SBP相差30mmHg或中等程度影响ADL;

3级:站立时间5min;且卧立位SBP相差30mmHg或严重影响ADL;

4级:站立时间1min;且卧立位SBP相差30mmHg或处于失能状态;

注:ADL指日常生活评定

Step4:4步法治疗nOH

nOH患者的治疗目标是减少症状负担(尤其是摔倒),延长站立时间,改善患者躯体功能,提高患者ADL。推荐采用如下4步法对患者进行治疗:

药物治疗原则:根据患者的症状及合并症,及时评估疗效并调整剂量,多数药物目前仍缺乏临床证据。

(1)氟氢可的松:合成的盐皮质激素,作用机制通过增加肾小管Na+和水的吸收→血管内血容量增加,主要副作用为卧位高血压、低钾血症和水肿,慢性心衰患者慎用。

(2)米多君:为α1肾上腺受体激动剂,通过产生血管收缩作用从而增加血管阻力和血压,不通过血脑屏障,主要副作用为卧位高血压、皮肤竖毛翻译、瘙痒和尿潴留,慢性心衰和肾衰患者慎用。

(3)屈西多巴:去甲肾上腺素前体,能通过血脑屏障,主要副作用为头痛、头晕、恶心、疲劳和卧位高血压。

(4)溴吡斯的明:乙酰胆碱酯酶抑制剂,作用于外周胆碱能性突触,能够显著增加站立位血压同时不加重卧位高血压,主要副作用为腹部痉挛、腹泻、汗液增加和尿失禁。

Step5:卧位高血压的应对

卧位高血压定义为卧位时舒张压为90~mmHg,收缩压为~mmHg。对于这些患者的治疗应该个体化看待。但如果出现了严重的卧位高血压,即舒张压为mmHg,收缩压mmHg时就应该立即给予短效的降压药物治疗。可用的治疗药物包括:卡托普利、氯压定、肼苯哒嗪、洛沙坦以及硝酸甘油贴剂等。

编辑

陈珂楠

投稿及合作

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题图来源

视觉中国

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